V Slovenski vojski za preiskovanje izrednih dogodkov skrbi Služba za preiskovanje letalskih nesreč in incidentov vojaških zrakoplovov, vodi pa jo polkovnik Mihael Klavžar. Začetki službe segajo v leto 2004, ko se je zgodila tragična nesreča pilota majorja Draga Svetine, ki je z letalom pilatus PC-9 treščil v tla pri Spodnjih Žerjavcih v bližini Lenarta. Takrat so ustanovili komisijo za preiskavo letalske nesreče, pozneje pa je postala Stalna komisija za preiskovanje letalskih nesreč in incidentov vojaških zrakoplovov. Danes so v službi zaposleni štirje pripadniki SV, in sicer glavni preiskovalec, namestnik glavnega preiskovalca ter dva
preiskovalca. Poleg njih se, če je treba, vključijo strokovnjaki za civilnopravne zadeve, varnost, patologijo in letalsko medicino, duhovno in psihološko oskrbo, letalske simulacije, analizo podatkov registratorjev parametrov letenja in forenzično fotografijo ter letalsko meteorologijo, tako da skupaj komisijo sestavlja do 15 članov. Komisija ima po zakonu leto dni časa, da izda končno poročilo o nesreči ali incidentu, izda pa tudi vmesna poročila. Vsi člani komisije morajo biti teoretično in praktično usposobljeni za opravljanje svojega dela. Polkovnik Klavžar in sodelavci so se izobraževali v Veliki Britaniji in ZDA ter na Inštitutu za letalsko varnost na Švedskem. Pri svojem delu sodelujejo z nacionalnim forenzičnim laboratorijem, pomagajo pa si tudi s svojim laboratorijem za elektronske in mehanske sisteme. Vsako leto imajo vsajeno medresorsko vajo z mednarodno udeležbo, na njej pa preverijo postopke in sodelovanje z drugimi službami, poleg tega se udeležujejo različnih seminarjev.
Rekordnih 41 incidentov
Slovenska vojska ima 41 letalnikov, od tega pet tipov letal in tri tipe helikopterjev. Tudi raznovrstnost letalnikov lahko vpliva na varnost, saj imajo letalniki različne performanse. Polkovnik Klavžar to opisuje kot sistemski vidik ogrožanja varnosti. »Rotorja helikopterjev bell 412 in AS-532 AL cougar se na primer vrtita v različnih smereh.Tudi dokumentacija je bistveno različna, saj uporabljamo metrični in colski sistem. Velik pomen zato namenjamo usposabljanju posadk, ki se redno urijo na simulatorjih letenja, na katerih se soočijo z razmerami, ki jih lahko pričakujejo tudi v realnosti. Najpomembneje je, da piloti ne smejo leteti na obeh tipih helikopterjev, gre pa tudi za veliko tehnično in logistično nalogo.«
Statistično je za približno 75 odstotkov nesreč in incidentov kriv človeški faktor, za 20 odstotkov tehnični faktor, drugo pa so nepredvidljive razmere. Ob finančni krizi se je pojavilo tudi vprašanje vzdrževanja letalnikov Slovenske vojske. Polkovnik Klavžar je opozoril na lanske težave pri dobavi rezervnih delov za letalnike SV, kar je sicer povezano tudi z dolgotrajnimi postopki z javnimi naročili. Letos so pogodbe za dobavo rezervnih delov že podpisane. Vzdrževanje nadzira vojaški letalski organ (VLO) pri Generalštabu SV, o opažanjih pa poroča načelniku GŠSV. čŒastnike za varnost letenja in kakovost vzdrževanja imajo še v 15. polku, 151. helikopterski eskadrilji, 152. letalski eskadrilji, Letalski šoli SV in 153. letalskotehnični eskadrilji. »Naši letalniki so vpisani v vojaški register, vendar se vzdržujejo po vseh standardih, tudi civilnih. Opažamo, da je vse več incidentov povezano s starostjo naših letalnikov. Tako so v 153. letalskotehnični eskadrilji odkrili razpoke na repni konstrukciji bellov 412. Pokazale so se tudi konstrukcijske napake pri oljnih črpalkah na cougarjih. Zaradi pomanjkanja rezervnih delov prihaja do tako imenovane kanibalizacije letalnikov. To je postopek, pri katerem iz enega letalnika odvzamejo del in ga vgradijo v drugi letalnik. Postopki so natančno predpisani, toda to bi moralo biti prej izjema kot pravilo,« pove polkovnik Klavžar in doda, da varčevanje ne sme biti razlog za zmanjševanje vzdrževanja, saj jim zaradi kakršnega koli neupoštevanja standardov pri vzdrževanju ne bi izdali spričevala o plovnosti in letalnik bi ostal na tleh. Sistem deluje, vzdrževalci iz 153.
LETEESK so usposobljeni in imajo zahtevane licence, varnost pa ostaja najpomembnejša. Kljub temu se dogajajo nesreče in incidenti. Vsako leto se zgodi nekaj deset izrednih dogodkov ali letalskih incidentov, od katerih jih je približno pet resnih incidentov, ki jih obravnavajo oziroma preiskujejo, kot da se je zgodila letalska nesreča. Le zaradi sreče se letalske nesreče včasih ne zgodijo.
Izredni dogodki in nadzor
Izredne dogodke ločijo v tri skupine. V prvi je letalska nesreča, ki je dogodek, povezan z obratovanjem zrakoplova, zaradi česar pride do smrti, ponesrečenih ali poškodovanih ljudi in poškodb zrakoplova oziroma drugih škodljivih posledic. V drugi skupini je resni incident, ki je dogodek, povezan z obratovanjem zrakoplova, pri čemer so podane okoliščine, ki kažejo na to, da se je nesreča skoraj zgodila. V tretji skupini je incident, ki je dogodek, povezan z obratovanjem zrakoplova, ki je ali bi lahko ogrozil varnost zračnega prometa, in ni nesreča. Nesreče so se od leta 1992 do 2004 dogajale v povprečju na dve leti, poudarja polkovnik Klavžar. Po letu 2004 nesreč ni bilo več, bilo pa je veliko incidentov, lani kar rekordnih 41. Število incidentov se je sicer spreminjalo, toda zaradi metodologije njihovega (ne)poročanja ni bilo realno. K neustreznemu poročanju v določenem obdobju o izre
dnih dogodkih v letalstvu so prispevali tudi poveljniki, ki niso razumeli, da letalski preiskovalni organ ne preiskuje njih. Pomembna je varnostna kultura v organizaciji in družbi. Danes je poročanje obvezno. »V naravi človeka je, da prikrije svojo napako oziroma je ne prizna, da ne bi bil stigmatiziran, to pa je zelo nevarno. Prav zato si prizadevamo, da bi vse incidente zapisali, zato smo pred desetimi leti začeli v letalnike vgrajevati zapisovalnike zvoka in parametrov, tako imenovane črne skrinjice. Trenutno so z njimi opremljeni vsi pilatusi, falcon, turbolet in polovica bellov 412 ter cougarjev. Predvidevam, da bomo do konca leta z njimi opremili preostalo polovico helikopterjev. Upam, da se bo tako zavest ljudi povečala, stem pa tudi varnost,« je poudaril polkovnik Klavžar. Koncept varnosti letenja na MO ima štiri ravni. Začne se pri posadki letalnika, nadaljuje pri poveljnikih letalskih enot (nadzor kako
vosti in varnosti) in vojaškem letalskem organu (podrejen GŠSV) ter konča pri letalskem preiskovalnem organu (podrejen MO). Slednji je pristojen za preiskovanje nesreč in incidentov slovenskih in tujih vojaških letalnikov v Sloveniji ter za preiskave nesreč in incidentov slovenskih vojaških letalnikov v tujini. Po besedah polkovnika Klavžarja si zato prizadevajo, da bi z državami na območjih, kjer se pogosti leti z letalniki SV ali je nenehno navzoč slovenski helikopter, uredili pravna razmerja, ki opredeljujejo iskanje in reševanje ponesrečenih ter preiskave morebitnih letalskih nesreč.
Skladno z določili Zakona o letalstvu je ob letalski nesreči vojaškega letalnika v preiskavo kot opazovalec vključen tudi predstavnik civilnega letalskega preiskovalnega organa. Ta se lahko seznani z vsemi dejstvi in okoliščinami, vključno s tajnimi podatki, za kar mora imeti ustrezno dovoljenje, to pa preiskovalnemu organu daje še posebno kredibilnost in zagotovilo za ustrezno in neodvisno preiskavo.
Ob hujših nesrečah civilnih letalnikov se lahko na prošnjo in po predhodni odobritvi ministra za obrambo letalski preiskovalni organ MO ali posamezni pripadniki kot strokovna pomoč vključijo v preiskavo. Primer dobrega sodelovanja je preiskava ene največjih letalskih nesreč v zgodovini samostojne Slovenije, to je preiskava nesreče toplozračnega balona na Ljubljanskem barju, kjer je za posledicami nesreče umrlo šest ljudi.
Iščemo vzrok,ne krivca
V preiskavah iščemo vzrok in ne krivca, pove polkovnik Klavžar in nadaljuje: »Nas zanima, zakaj se je nekaj zgodilo. Vzrok je treba odkriti čim prej, da se nesreče ali incidenti ne bi ponavljali. Naša spoznanja temeljijo na dejstvih, torej na fizičnih in dokazljivih dokazih. Smo popolnoma neodvisni in delujemo po zakonu. Naše ugotovitve prek predlogov za izvedbo ukrepov prenesemo v prakso.« Ob tem doda, da hkrati z njihovo preiskavo poteka tudi kriminalistična preiskava, ki jo opravljata Policija in OVS. »Onadva iščeta krivca, mi pa vzroke,« ponavlja polkovnik Klavžar. Ob tem letalska zakonodaja določa varovane podatke preiskave, ki se lahko razkrijejo le po posebni odredbi sodišča. K temu spadajo na primer pisne izjave in pogovori, pridobljeni med preiskavo, podatki o vojaškem letalskem osebju, posnetki registratorjev pogovorov v pilotski kabini, podatki o oborožitvenih sistemih in tovorih ipd.
Letalske nesreče so tudi čustveno zelo naporne. »Zgodi se, da raziskujemo vzroke smrtnih nesreč, v katerih so udeleženi naši sodelavci in prijatelji. To so grozljivi prizori. čŒustveno se drugače odzoveš in pomoč psihologa je pri tem zelo pomembna,« pove polkovnik Klavžar, ki ima v skupini stalnih strokovnih sodelavcev poleg psihologa tudi vojaškega duhovnika. Psihološka in duhovna oskrba sta zelo pomembni za vse sodelujoče, od udeležencev, prič, gasilcev, policistov in preiskovalcev do sorodnikov, ki take stresne trenutke različno doživljajo.»Sreče ne smemo izzivati. Prav je, da opozarjamo, izobražujemo in delujemo preventivno ter tako ohranjamo raven varnosti v letalskem prometu na najvišji možni ravni,« končuje polkovnik Mihael Klavžar, ki si želi, da bi se ugodna statistika nadaljevala. S pomočjo vzdrževalcev, tehnikov, inženirjev, nadzornikov, pilotov in drugih sodelujočih v letalskem prometu si to želimo vsi.
Besedilo: Borut Podgoršek
Fotografije: Borut Podgoršek in arhiv Službe za preiskovanje letalskih nesreč in incidentov vojaških zrakoplovov
Pogoji za opravljanje dela preiskovalca
Šolanje preiskovalcev je drago in dolgotrajno. Poleg desetih let izkušenj v letalstvu so zahtevani še ustrezna letalska licenca po mednarodnih predpisih, nato osnovno teoretično šolanje v tujini in najmanj eno leto dela pod nadzorom inštruktorja. Praktični izpit kandidat opravi na terenski vaji. Za samostojno vodenje preiskav sta pogoja še najmanj tri leta izkušenj kot preiskovalec in samostojno vodenje vaje preiskave letalske nesreče, ki se šteje kot izpit.
Od leta 1992 do 2004 sedem letalskih nesreč vojaških letalnikov
Februarja 1992 je na letališču Portorož ob vrnitvi z naloge na balkanskem bojišču zaradi odpovedi motorja zunaj vzletno-pristajalne steze zasilno pristalo ameriško vojaško letalo F-16.
Junija 1994 se je v kočevskem gozdu med usposabljanjem poškodovala gazela, pet članov posadke pa je doživelo le praske.
Med letalsko prireditvijo leta 1994 se je poškodovalo pristajalno podvozje helikopter ja A-109 hirunda, tako da je pilot helikopterja moral zasilno pristati.
Dvakrat so zadeli žice daljnovodov, in sicer s helikopterjem bell 412 leta 1995 ter turboletom leta 1998.
Pilatus PC-9 je leta 1998 med snemanjem za televizijski prispevek zadel hruško in leta 2004 treščil v tla, kar je hkrati edini smrtni primer od leta 1992.
Poškodovan je bil tudi PC-6 turbo porter, ki so ga leta 1999 v Lescah med pristankom postavili na nos.
Nenavadna nesreča, ki se je uradno klasificirala kot resni incident, se je zgodila leta 2008, ko se je sopotnik, sicer kandidat za vojaškega pilota, na predstavitvenem letu nehote v hrbtnem letu katapultiral iz letala pilatus PC-9M. Dogodek se je za vse udeležence srečno končal